第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人待遇審核備案經(jīng)辦服務(wù)，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化，根據(jù)《中共中央國務(wù)院印發(fā)關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)操作規(guī)范的通知》、《楚雄彝族自治州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《楚雄彝族自治州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我州實(shí)際，制定本規(guī)程。

第二條 本規(guī)程適用于全州各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）承擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等待遇審核備案業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第三條醫(yī)療保險(xiǎn)待遇審核備案經(jīng)辦實(shí)行屬地管理，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要科學(xué)合理設(shè)置工作崗位，明確崗位職責(zé)，建立健全內(nèi)部控制制度，完善監(jiān)督考核措施，形成經(jīng)辦職責(zé)明確清晰、經(jīng)辦權(quán)力相互制約、經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)可防可控、經(jīng)辦痕跡可追可溯的管理體系。

第四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可本著便民利民原則，委托或授權(quán)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）協(xié)助辦理醫(yī)療保險(xiǎn)待遇審核備案業(yè)務(wù)，將有關(guān)經(jīng)辦服務(wù)延伸下沉基層一線。

第二章 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案

第五條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院指參保人員因所患疾病受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件限制，需要轉(zhuǎn)往參保地或選定就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、特殊病慢性病門診就醫(yī)和檢查檢驗(yàn)等行為。

第六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或受委托辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合分級(jí)診療規(guī)定，遵循逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則，為符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的參保人員及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。辦理程序如下：

（一）備案材料審核。經(jīng)辦人員審核轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明、病情危重證明、急診搶救證明、復(fù)診證明等材料，證明材料需由具備轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具?；颊卟∏槲Ｖ叵刃修D(zhuǎn)往州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，證明材料可由提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，也可由轉(zhuǎn)入的上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。

（二）備案信息登記。符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的，由經(jīng)辦人員在醫(yī)保信息平臺(tái)登記轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、轉(zhuǎn)往就醫(yī)地所在省份或市（州）、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院日期、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院類型及相關(guān)信息。

（三）備案審批。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定審核人員對(duì)備案信息進(jìn)行審核，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的予以審核通過。

第七條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有效時(shí)限：正常轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，自轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明之日起，原則上不得超過15日；因病情危重先行轉(zhuǎn)院就醫(yī)，自就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具病情危重證明之日起至當(dāng)次就醫(yī)結(jié)算之日；門診特殊病慢性病遵醫(yī)囑復(fù)診的，自就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具復(fù)診證明之日起1年。

第八條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或受委托辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件參保人申請(qǐng)的當(dāng)天辦結(jié)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案業(yè)務(wù)。

第九條經(jīng)備案轉(zhuǎn)外就醫(yī)期間再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，需按第六條再次辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。

第十條因特殊原因，參保人員未能在醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，可持轉(zhuǎn)院證明到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理或?qū)⑥D(zhuǎn)院證明傳真至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案。

第十一條 辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案后可在就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷。

第三章 異地就醫(yī)備案

第十二條 異地就醫(yī)指楚雄州基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在參保關(guān)系所在區(qū)域以外的醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按規(guī)定為下列參保人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案：

（一）長期異地就醫(yī)人員包括異地安置退休人員（離休干部）、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保地外工作、居住、生活的人員。

異地安置退休人員指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員；

異地長期居住人員指近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員；

常駐異地工作人員指用人單位派駐異地工作、外出異地務(wù)工、異地就業(yè)創(chuàng)業(yè)半年以上的人員；在校學(xué)生比同常駐異地工作人員，且不受半年以上時(shí)間條件限制。

（二）臨時(shí)外出就醫(yī)人員指因工作、考察、旅游、探親等原因在參保地外暫住半年以下的參保人員。

第十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)推行承諾制，按“及時(shí)開通、及時(shí)享受”的原則，為符合條件的參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，辦理程序如下：

（一）備案材料審核。經(jīng)辦人員審核就醫(yī)地居住證明或派出單位、務(wù)工單位相關(guān)證明材料及異地就醫(yī)備案登記表。

（二）備案信息登記。符合異地就醫(yī)備案的，在醫(yī)保信息平臺(tái)登記異地就醫(yī)類別、備案地所屬行政區(qū)、開始結(jié)束時(shí)間等。州內(nèi)異地直接備案至就醫(yī)縣市，州外省內(nèi)異地直接備案到就醫(yī)州市，省外異地備案至省或州市。

（三）備案審批。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定審核人員對(duì)備案信息進(jìn)行審核，符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件的予以審核通過。審核通過后，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)權(quán)限開通，參保地就醫(yī)結(jié)算權(quán)限自動(dòng)暫時(shí)關(guān)閉。

第十四條 長期異地居住人員辦理登記備案后，未提出變更備案或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效，無特殊原因6個(gè)月內(nèi)不予辦理注銷或變更；異地臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案后，有效期為6個(gè)月。

第十五條 符合下列條件的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為異地就醫(yī)人員辦理變更注銷手續(xù)。

（一）居住地發(fā)生變化，超出原備案登記的居住地范圍的；

（二）工作或務(wù)工地點(diǎn)發(fā)生變化，超出原備案登記的工作或務(wù)工地點(diǎn)范圍的；

（三）返回參保地長期居住或工作，學(xué)習(xí)結(jié)束返回參保地的，變更參保單位的等。

（四）其他符合辦理?xiàng)l件的。

第十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)備案、變更、注銷登記等應(yīng)及時(shí)辦結(jié)，異地就醫(yī)備案有效期之日起，享受異地就醫(yī)政策待遇。

第十七條 長期駐外人員需要到備案就醫(yī)地以外地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案流程辦理。異地就醫(yī)備案期間返回參保地就醫(yī)的，可臨時(shí)關(guān)閉異地就醫(yī)備案。

第十八條 跨省異地就醫(yī)人員備案手續(xù)，可通過線上或線下方式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申辦，線下備案由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦事窗口進(jìn)行備案；線上備案可選擇“國家醫(yī)療保障服務(wù)”APP，“異地就醫(yī)備案”小程序或電話（傳真）等方式進(jìn)行備案，符合規(guī)定的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦結(jié)?？缡‘惖鼐歪t(yī)備案有效期之日起，享受異地就醫(yī)政策待遇。

第四章 非自然疾病就醫(yī)備案

第十九條 非自然疾病就醫(yī)指參保人員非自身身體原因，由外來因素造成身體損害而發(fā)生的在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)行為。

第二十條 接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循實(shí)事求是原則，對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍且無第三方責(zé)任的，為參保人辦理非自然疾病備案登記，辦理程序如下：

（一）備案材料審核，就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核實(shí)本次非自然疾病發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過、患者承諾、首診病歷記錄及非自然疾病登記表等，核實(shí)一致的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批備案；需進(jìn)一步核查的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出核查申請(qǐng)。

（二）備案信息登記，符合備案登記的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員在醫(yī)保信息平臺(tái)意外傷害登記錄入醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、受傷出入院時(shí)間、入院方式，詳細(xì)錄入傷害部位、受傷地點(diǎn)及致傷原因。

（三）備案審核，就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定審核人員對(duì)備案信息進(jìn)行審核，符合條件的予以審核通過。

第二十一條 非自然疾病就醫(yī)參保人無行為能力的，可由親屬代為履行承諾及提交備案申請(qǐng)。

第二十二條 非自然疾病在州內(nèi)門診就診的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照承諾制辦理。對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍且參保人承諾無第三方責(zé)任的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息平臺(tái)進(jìn)行意外傷害登記備案。

第二十三條 非自然疾病在異地醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合急診搶救或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，按相關(guān)規(guī)定辦理。

第二十四條 辦理非自然疾病備案登記后，未能實(shí)現(xiàn)在醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，符合楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。

第二十五條 因非自然疾病在統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按照省異地就醫(yī)結(jié)算相關(guān)政策執(zhí)行。

第五章 零星報(bào)銷

第二十六條 零星報(bào)銷指參保人員因異地就醫(yī)、異地急診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等原因在統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或者因急診、急救在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及因醫(yī)保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)等特殊原因在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的，由個(gè)人全額墊付后向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷。

第二十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或受委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單、醫(yī)療保障待遇政策等規(guī)定，辦理零星報(bào)銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷受理時(shí)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單收取零星報(bào)銷材料，必要材料除身份證復(fù)印件外，其他材料復(fù)印件須由原件留存部門在每頁復(fù)印件上加蓋印章；不必要材料可實(shí)行參保人員承諾制，由參保人或受托人對(duì)應(yīng)確認(rèn)事項(xiàng)的真實(shí)性作出書面承諾，不得索要相關(guān)部門的證明資料。

第二十八條 零星報(bào)銷受理、審核、撥付環(huán)節(jié)按照楚雄州醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷事項(xiàng)操作規(guī)范辦理。

第六章 附 則

第二十九條 門診特殊病慢性病病種確認(rèn)備案、生育待遇核定等經(jīng)辦業(yè)務(wù)按照省州有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案、異地就醫(yī)備案、非自然疾病就醫(yī)備案、零星報(bào)銷等經(jīng)辦工作，國家、省州醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單有新規(guī)定的，從其新規(guī)定辦理。

第三十一條 本規(guī)程所述參保地，職工醫(yī)保以楚雄州行政轄區(qū)劃分，居民醫(yī)保以參?？h市劃分。

第三十二條 本規(guī)程由楚雄州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十三條 本規(guī)程自2023年1月1日起實(shí)施。

附件：1.楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案表

2.楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案個(gè)人承諾書

3.楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)非自然疾病住院備案表

4.楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)非自然疾病就醫(yī)承諾書