為貫徹落實《云南省人民政府辦公廳關于印發(fā)云南省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干措施的通知》（云政辦發(fā)〔2022〕40號）精神，進一步做好楚雄州重特大疾病醫(yī)療保障，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，提升醫(yī)療救助制度托底保障能力，結合楚雄州實際，制定本方案。

一、工作目標

聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，增強基本醫(yī)保、大病保險（或職工大額醫(yī)療費用補助）、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱醫(yī)保三重制度）綜合保障功能，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困

難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。加強與慈善救助、商業(yè)健康保險協(xié)調(diào)發(fā)展，構建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、主要內(nèi)容

（一）醫(yī)療救助對象分類。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。我州醫(yī)療救助對象（以下簡稱救助對象）包括以下4個類別人員：

一類人員：特困人員；

二類人員：最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）、返貧致貧人口；

三類人員：低保邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣對象）、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、深度困難職工；

 四類人員：享受相關基本醫(yī)療保險待遇，因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）、相對困難職工、縣級以上政府規(guī)定的其他特殊人員。

    因病致貧重病患者救助對象的認定。四類人員中因病致貧重病患者，同時滿足以下條件的，由戶籍所在地民政部門進行認定后享受相應待遇，原則上認定之前90天（含）內(nèi)及認定后產(chǎn)生的個人自付醫(yī)療費用，納入醫(yī)療救助范圍：

     1.在云南省參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）；

     2.在提出申請前90天（含）內(nèi)，應當由個人承擔的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療總費用達到上一年度全省居民人均可支配收入80%（含）以上的；

     3.家庭人均收入低于戶籍地城市低保保障標準4倍（含）且家庭擁有的人均金融資產(chǎn)低于上一年度全省城市居民人均可支配收入2倍（含）的。

   （三）實施分類救助。根據(jù)人員類別實施分類救助。在認定地參保的，可通過“一站式”結算直接享受救助待遇；未在認定地參保的，依照申請在認定地予以救助。具有多重身份的醫(yī)療救助對象，按照就高不就低的原則享受救助政策。未納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測對象的脫貧人口和農(nóng)村低收入人口，按照楚雄州鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關政策規(guī)定執(zhí)行。

   （四）資助困難群眾參加居民醫(yī)保。對參加居民醫(yī)保個人繳費有困難的群眾給予分類資助，由醫(yī)療救助基金支出。保持現(xiàn)行醫(yī)療救助分類資助參加居民醫(yī)保政策穩(wěn)定，對一類人員給予全額資助，對二類人員給予定額資助。資助參保標準，以繳費時所屬醫(yī)療救助對象類別為準，已繳納參保費用的不退不補。定額資助標準執(zhí)行全省統(tǒng)一政策。

   （五）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，確保醫(yī)保三重制度對醫(yī)療救助對象全覆蓋。新增醫(yī)療救助對象不受居民醫(yī)保集中繳費期限制，做到醫(yī)療救助對象新增一人、標識一人、參保一人。

   （六）強化醫(yī)保三重制度梯次減負。按照“先保險后救助”的原則，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，實施公平適度保障。大病保險對參加居民醫(yī)保的一類、二類人員，起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，取消大病保險最高支付限額。

   （七）統(tǒng)一醫(yī)療救助支付范圍。將醫(yī)療救助對象住院及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救（含院前急診搶救）、日間手術、協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品門診保障產(chǎn)生醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險（或職工大額醫(yī)療費用補助）等報銷后的個人自付醫(yī)療費用，納入認定地醫(yī)療救助支付范圍。除復診和急診搶救外，未按照規(guī)范轉診的醫(yī)療救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助支付范圍。

   （八）統(tǒng)一醫(yī)療救助標準

1.醫(yī)療救助起付標準。以統(tǒng)計部門公布的全省上一年度居民人均可支配收入為基數(shù)，確定醫(yī)療救助起付標準。對一類、二類人員取消起付標準。三類人員按照基數(shù)10%確定，2022年為2300元。四類人員按照基數(shù)25%確定，2022年為5800元。一個自然年

度內(nèi)醫(yī)療救助起付標準累計計算。以后年度的起付標準由職能部門按要求確定。

2.醫(yī)療救助支付比例。最高救助限額以內(nèi)，一類人員按照100%支付比例救助，二類人員按照70%支付比例救助，三類人員按照60%支付比例救助，四類人員按照50%支付比例救助。

3.醫(yī)療救助支付限額。原則上不低于全州城鄉(xiāng)居民人均可支配收入。2022年累計最高救助限額為2.3萬元。以后年度的支付限額由職能部門按要求確定。

（九）統(tǒng)一醫(yī)療救助傾斜政策。對規(guī)范轉診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)醫(yī)保三重制度保障后，年度醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費用個人負擔仍然較重的，落實依申請救助機制，經(jīng)鄉(xiāng)村振興、民政、工會等部門認定，對年度醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用超過當年全州防止返貧致貧監(jiān)測標準（起付標準），再按照70%支付比例給予傾斜救助，年度內(nèi)累計最高救助限額為10萬元。

（十）提高醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次。在統(tǒng)一全州醫(yī)療救助政策的基礎上，2023年前實現(xiàn)醫(yī)療救助基金統(tǒng)收統(tǒng)支。落實各級醫(yī)療救助財政分擔責任，鼓勵通過彩票公益金、社會捐助等，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，增強醫(yī)療救助保障能力。

三、建立防范和化解因病致貧返貧長效機制

（一）強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。健全因病返貧致貧預警機制，對照農(nóng)村低收入人口防止返貧致貧監(jiān)測底線，做好預警監(jiān)測工作。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣對象和農(nóng)村易返貧致貧人口，

做到及時預警。

（二）落實綜合保障政策。建立健全依申請救助機制，組織召開醫(yī)療救助專題會議，根據(jù)救助對象困難程度等因素一事一議、專題研究，強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。

四、規(guī)范經(jīng)辦管理服務

（一）加快推進一體化經(jīng)辦。細化完善救助服務事項清單，出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。統(tǒng)一協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控，確保基金安全高效、合理使用。

（二）加快推進“一站式”直接結算。繼續(xù)擴大異地就醫(yī)結算范圍，簡化備案手續(xù)，對明確身份標識的救助對象住院費用逐步實現(xiàn)省內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重醫(yī)療保障“一站式”結算。一個自然年度內(nèi)的醫(yī)療救助費用原則在當年內(nèi)申請救助，

無特殊原因次年3月31日后申請救助的，醫(yī)保經(jīng)辦機構不再受理。

（三）提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫(yī)行為引導，推行基層首診，規(guī)范轉診，實施合理診療促進有序就醫(yī)。做好異地安置和異地轉診醫(yī)療救助對象登記備案、就醫(yī)結算，對按照規(guī)定轉診的醫(yī)療救助對象，按照救助標準給予救助。經(jīng)基層首診轉診的一、二類人員在州內(nèi)定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療救助服務內(nèi)容，提高服務質量，按照規(guī)定做好基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助費用結算。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。

五、積極引導慈善等力量協(xié)同發(fā)力

（一）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，參與重特大疾病醫(yī)療救助，發(fā)揮補充救助作用。促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救

助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內(nèi)容。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

（二）鼓勵職工醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，堅持職工醫(yī)療互助的互濟性和非營利性，支持醫(yī)療互助有序健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，實施“楚雄惠民?！毖a充型醫(yī)療保險，保障醫(yī)保目錄外用藥大額支出，補齊多層次醫(yī)

療保障體系中商業(yè)醫(yī)療保險的短板。鼓勵將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍。

六、工作要求

（一）加強組織領導。建立黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病醫(yī)療保障和救助工作機制。各縣市要按照作風革命、效能革命的要求，加強組織領導，落實主體責任，細化工作措施，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得

實惠。要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關注，營造良好輿論氛圍。

（二）加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，健全信息共享機制。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困供養(yǎng)人員、低保對象、低保邊緣對象、因病致貧重病患者認定工作，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按照規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳有關工作。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口等認定和監(jiān)測。工會組織要做好深度困難職工、相對困難職工認定，組織實施職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。

（三）加強跨部門信息共享和交換工作。民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、工會等部門應當在每年城鄉(xiāng)居民參保集中繳費期開始前15日內(nèi)，將醫(yī)療救助對象的詳細名冊提供醫(yī)保經(jīng)辦機構，即時進行系統(tǒng)標識。對實施動態(tài)管理的醫(yī)療救助對象，應當于認定當月月

底前，將變動名冊提供給醫(yī)保經(jīng)辦機構，即時進行系統(tǒng)標識，實現(xiàn)信息實時共享。

   （四）加強政策銜接。本方案自2022年7月1日起施行。原有文件中與本方案和楚雄州鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關政策規(guī)定不一致的，以本方案和楚雄州鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關政策規(guī)定為準。