第一條為進(jìn)一步健全我州多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國務(wù)院《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》《云南省城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》《楚雄彝族自治州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》等法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我州實(shí)際，制定本辦法。

第二條職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助是在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對參保人員發(fā)生的超過職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付最高限額以上醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的拓展和延伸。

第三條職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)行州級統(tǒng)籌，全州統(tǒng)一政策，基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，專戶管理，專款專用，獨(dú)立核算。

第四條州醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定全州職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策?？梢酝ㄟ^政府購買服務(wù)的方式由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦或者采取聯(lián)合辦公的方式運(yùn)行。

州級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全州職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助業(yè)務(wù)管理和日?？己耍Τ修k機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)給予指導(dǎo)，按協(xié)議進(jìn)行管理。

州、縣市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和稅務(wù)部門具體負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的參保登記、保費(fèi)征收、資金上解、個(gè)人繳費(fèi)記錄建立與管理。

第五條參加楚雄州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工、退休人員、靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

第六條職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人、退休人員共同繳納。職工個(gè)人、退休人員按規(guī)定繳納的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳；靈活就業(yè)人員的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)全部由個(gè)人繳納；新參加工作的人員，從參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)的當(dāng)月，由用人單位和個(gè)人一次性足額繳納當(dāng)年的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位和個(gè)人繳納的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支。

職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇享受期內(nèi)，暫停職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，同步暫停享受職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇，恢復(fù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，補(bǔ)報(bào)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)同步補(bǔ)報(bào)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

第七條參保個(gè)人每年按照35元左右的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，參保單位每人每年按照上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的0.5%左右繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員的個(gè)人繳費(fèi)部分和單位繳費(fèi)部分由參保人員個(gè)人繳納。

第八條職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助以自然年度為一個(gè)繳費(fèi)年度。用人單位應(yīng)當(dāng)以上年12月份職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)作為職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的繳費(fèi)人數(shù)。

繳費(fèi)自然年度內(nèi)，繳費(fèi)人員在本州行政區(qū)域內(nèi)調(diào)動(dòng)工作的，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助責(zé)任繼續(xù)有效。從統(tǒng)籌區(qū)外調(diào)入的人員，在繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，由用人單位和個(gè)人一次性足額繳納當(dāng)年的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。繳費(fèi)自然年度內(nèi)，繳費(fèi)人員調(diào)出本州行政區(qū)域外或者死亡的，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助責(zé)任自行終止，其所繳的保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

第九條參保人員在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的，由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金按90%比例支付，一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額為35萬元。重大疾病住院不受最高支付限額限制。

第十條職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇享受期、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算、經(jīng)辦服務(wù)等與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持一致。

第十一條職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助由州醫(yī)保局按規(guī)定向社會(huì)進(jìn)行公開招標(biāo)，確定符合條件、有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承保。

職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定后，由州醫(yī)保局與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承保合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

第十二條職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助業(yè)務(wù)承保期內(nèi)，若因國家、省、州醫(yī)療保險(xiǎn)政策重大調(diào)整或不可抗力等因素導(dǎo)致合同執(zhí)行條件發(fā)生變化的，由州醫(yī)保局組織職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商解決。

第十三條職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助由州、縣市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，再與承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供足額的大額補(bǔ)助結(jié)算備用金。

第十四條醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金安全防控機(jī)制，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)。財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)做好社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政監(jiān)管相關(guān)工作。稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)暢通繳費(fèi)渠道，加強(qiáng)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金征繳管理。

第十五條與職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金相關(guān)的醫(yī)療管理、醫(yī)療監(jiān)督與處罰等按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十六條職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，綜合考慮全州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)?；疬\(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

第十七條本辦法自2023年1月1日起施行?！蛾P(guān)于印發(fā)〈楚雄彝族自治州城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉的通知》（州政發(fā)〔2000〕23號）、《關(guān)于印發(fā)〈楚雄彝族自治州城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)州級統(tǒng)籌實(shí)施意見〉的通知》（楚政通〔2004〕45號）同時(shí)廢止。