第一條為健全完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》等法律法規(guī)及有關規(guī)定，結(jié)合我州實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于楚雄州行政區(qū)域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的所有城鄉(xiāng)居民。

第三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險包括基本醫(yī)療保險和大病保險。實行州級統(tǒng)籌、分級管理。堅持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，個人繳費與政府補助相結(jié)合，保障適度和收支平衡的原則。

第四條醫(yī)療保障行政部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作，制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有關配套政策，并對本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作進行管理、監(jiān)督和指導。

發(fā)展改革、教育體育、公安、民政、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、審計、稅務、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務、殘聯(lián)等部門按照各自的工作職責，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作。

州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責全州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務指導和州級統(tǒng)籌等相應職責，縣市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦服務工作。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）按照各自工作職責負責本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的有關工作。

第二章參保管理

第五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行全民參保登記，參保繳費工作由各縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負責組織實施。

第六條符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，憑有效身份證件辦理參保手續(xù)。參保人員可以線上、線下多渠道繳納基本醫(yī)療保險費。

鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織對城鄉(xiāng)居民個人繳費給予資助。

第七條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照年度參保繳費和享受醫(yī)療保險待遇。參保繳費以集中繳費為主，在集中繳費期內(nèi)繳費的，從新的待遇年度開始享受醫(yī)療保險待遇；未在集中參保繳費期繳費的，經(jīng)本人申請，可延長至新的待遇年度6月30日前參保繳費，醫(yī)療保險待遇從參保繳費次月起享受（以入院時間為準，下同）。6月30日以后，除新生兒、大中專畢業(yè)生（含全日制研究生）、刑滿釋放人員、退役軍人、隨軍家屬、醫(yī)療救助對象等符合規(guī)定的人員外，不再受理當年度的參保繳費。

第八條新生兒出生后90天（含90天）內(nèi)，監(jiān)護人應當按照相關規(guī)定為其辦理參保登記，按照規(guī)定繳納出生當年居民醫(yī)保費后，自出生之日起當年所發(fā)生的醫(yī)療費用按照規(guī)定納入醫(yī)保報銷。新生兒出生當年未在出生后90天內(nèi)參加居民醫(yī)保的，醫(yī)療保險待遇從參保繳費次月起享受。

第三章基金籌集

第九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險采取個人繳費和政府補助相結(jié)合的方式，執(zhí)行國家和省統(tǒng)一規(guī)定的籌資標準。

第十條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補助，按照“共同籌資、分級負擔”的原則安排補助資金，具體補助標準按照當年國家和省有關規(guī)定執(zhí)行。

州、縣財政應當將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的同級政府補助資金納入年度預算安排，并及時足額撥付到位。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補助中，州、縣市人民政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助部分按照楚雄州醫(yī)療衛(wèi)生領域財政事權(quán)和支出責任劃分有關規(guī)定執(zhí)行。

第十一條參保人員按照規(guī)定繳費，符合資助條件的由有關部門按照規(guī)定給予全額或者定額資助。

第四章基金管理

第十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險設立基本醫(yī)療保險基金和大病保險基金，不設立個人賬戶。

基本醫(yī)療保險基金由以下構(gòu)成：

（一）城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）政府補助資金；

（三）社會捐助資金；

（四）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金利息收入；

（五）其他收入。

大病保險基金按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準的10%左右，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥籌集，參保人員個人不單獨繳費。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，同時享受大病保險有關待遇。

第十三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金實行州級統(tǒng)一管理，堅持政府主導、政策統(tǒng)一、基金共濟、統(tǒng)一考核和分級負責的州級統(tǒng)籌管理模式。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金執(zhí)行《社會保險基金財務制度》《社會保險基金會計制度》和社會保險基金預決算管理規(guī)定，納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，獨立核算，?？顚Ｓ茫魏尾块T、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當建立健全內(nèi)部管理制度和基金運行風險預警機制，加強基金收支管理，定期向社會公布城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收支和待遇享受情況，接受社會監(jiān)督。

醫(yī)療保障行政主管部門和財政、審計等部門依法對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收支和管理使用情況進行監(jiān)督。

第十五條建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金制度。從每年籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中按照3%提取，風險儲備金規(guī)模達到當年籌資總額的10%后不再繼續(xù)提取。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金納入州級社會保障基金財政專戶管理。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金，主要用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風險。如需使用，由州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)州醫(yī)療保障、財政部門審核，報州人民政府批準后執(zhí)行。風險儲備金按照規(guī)定程序報批動用后差額部分應及時補足。

第五章醫(yī)療待遇

第十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付范圍按照國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍及云南省有關規(guī)定執(zhí)行。

第十七條參保人員在醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，依照本辦法享有門診醫(yī)療待遇（含普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病待遇、門診特殊病待遇、協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品門診待遇、日間手術待遇、門診急診搶救待遇）、住院醫(yī)療待遇、住院分娩醫(yī)療待遇、大病保險醫(yī)療待遇、重大疾病住院待遇。

第十八條參保人員門診醫(yī)療待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）在實施藥品零差率銷售的一級及以下醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等，下同）就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金支付比例為50%；在實施藥品零差率銷售的二級醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金支付比例為25%；使用中彝藥（不含中成藥）和中彝醫(yī)適宜技術發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金支付比例提高10個百分點。一個自然年度內(nèi)個人門診醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為500元。對未納入慢性病門診保障范圍，需要服用降血壓、降血糖藥物的“兩病”參?；颊?，在實施藥品零差率銷售的二級及其以下醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)降血壓、降血糖的藥品費用，基金支付比例不低于50%。

（二）門診慢性病不設起付標準（起付線，下同），基本醫(yī)療保險基金支付比例為60%，單病種基金年度支付限額為2000元，每增加一個病種增500元，年度最高支付限額總額不超過3000元，與住院年度最高支付限額分別計算。

（三）門診特殊病起付標準為1200元，基本醫(yī)療保險基金支付比例為70%。其中，重性精神病、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）兩個病種不設起付標準，基金支付比例為90%?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~與住院年度最高支付限額合并計算。同時患有門診慢性病和門診特殊病的，根據(jù)其就診診斷，分別按照門診慢性病、特殊病政策享受待遇，其起付標準、基金支付限額均分別計算。與門診慢性病、特殊病治療相關的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材，納入門診慢性病、特殊病支付范圍。

（四）符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品，在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診按照診療規(guī)范（指南）就診或者開具門診處方的費用，扣除先行自付10%后的政策范圍內(nèi)費用，基金起付標準為1200元，每種談判藥每年支付一次起付標準，與住院起付標準分別計算，基本醫(yī)療保險基金支付比例為70%?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~與住院年度最高支付限額合并計算。在普通門診、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、日間手術等使用國家醫(yī)保談判藥品，按照相應門診政策所規(guī)定的起付標準執(zhí)行。

（五）日間手術基金起付標準按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準減半執(zhí)行，與住院起付標準分別計算；基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

（六）門診發(fā)生的急診搶救（含院前急診搶救），根據(jù)救治醫(yī)療機構(gòu)級別（一級及以下按一級執(zhí)行），政策范圍內(nèi)費用基金起付標準、支付比例按照該級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準、支付比例執(zhí)行，基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

第十九條參保人員住院醫(yī)療待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，一級及其以下醫(yī)療機構(gòu)起付標準為200元，基本醫(yī)療保險基金支付比例為85%；二級醫(yī)療機構(gòu)起付標準為500元，基本醫(yī)療保險基金支付比例為80%；三級醫(yī)療機構(gòu)起付標準為800元，基本醫(yī)療保險基金支付比例為65%。

（二）在統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，一級及其以下醫(yī)療機構(gòu)起付標準為200元，基本醫(yī)療保險基金支付比例為85%；二級醫(yī)療機構(gòu)起付標準為500元，基本醫(yī)療保險基金支付比例為65%；三級醫(yī)療機構(gòu)起付標準為1000元，基本醫(yī)療保險基金支付比例為60%。

（三）使用中彝藥（不含中成藥）和中彝醫(yī)適宜技術發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金支付比例提高5個百分點。

（四）住院期間使用國產(chǎn)醫(yī)用耗材和單價在200元以下（含200元）進口醫(yī)用耗材的，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標準支付；使用單價在200元以上進口醫(yī)用耗材（含合資）的，個人先負擔50%后再按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標準支付。使用乙類藥品的，個人先自付5%。特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”的，個人先自付10%。使用國家談判藥品的，個人先自付10%

（五）一個自然年度內(nèi)，參保人員個人發(fā)生的符合政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金累計最高支付限額為15萬元。

（六）下級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)的住院起付標準就高補差計算；上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機構(gòu)的不再重復計算住院起付標準費用。

第二十條參保人員住院分娩醫(yī)療待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保孕產(chǎn)婦在統(tǒng)籌區(qū)一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，實行單病種包干支付，定點醫(yī)療機構(gòu)“結(jié)余留用、超支不補”，個人不承擔費用。

（二）參保孕產(chǎn)婦在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，實行單病種限額支付。住院分娩醫(yī)療費用達不到限額標準的，醫(yī)?；鸢凑諏嶋H費用支付；超出限額標準的，醫(yī)?；鸢凑障揞~支付，超出限額部分由個人負擔。

（三）因為難產(chǎn)、危急孕產(chǎn)婦搶救、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥或孕產(chǎn)婦伴隨有其他疾病需要住院治療等特殊情況，導致診療所需費用超出單病種包干支付范圍，或在統(tǒng)籌區(qū)外一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩的，不再實行單病種包干支付，按照普通住院醫(yī)療待遇標準進行結(jié)算。

（四）妊娠7個月（含7個月）以上生產(chǎn)的，不論胎兒是否存活，均享受住院分娩醫(yī)療待遇。妊娠7個月以內(nèi)，因生育住院的，按照普通住院醫(yī)療待遇標準進行結(jié)算。

（五）住院分娩參保人員及其配偶已享受了職工生育保險或公務員醫(yī)療補助相關生育分娩待遇的，不再重復享受城鄉(xiāng)居民住院分娩醫(yī)療待遇。

第二十一條參保人員大病保險待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內(nèi)的個人自付醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分，大病保險基金分段按比例支付，即：起付標準以上，2萬元以下（含2萬元）的支付比例為60%；2萬元以上4萬元以下（含4萬元）的支付比例為70%；4萬元以上6萬元以下（含6萬元）的支付比例為80%；6萬元以上的支付比例為90%。

（二）大病保險年度起付標準，原則上不高于統(tǒng)籌區(qū)上一年度居民人均可支配收入的50%。

（三）大病保險基金個人年度最高支付限額為15萬元。

（四）低保對象、特困人員和返貧致貧戶等參保人員，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消年度最高支付限額。

第二十二條參保人員發(fā)生重大疾病住院，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用，基金支付比例不低于70%，取消大病保險年度最高支付限額。

第二十三條住院、門診慢性病和門診特殊病符合分級診療并按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者，醫(yī)療費用支付待遇按相應級別醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，不符合分級診療或者未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，基本醫(yī)療保險基金支付比例降低5%；在統(tǒng)籌區(qū)外，不符合分級診療或者未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，基本醫(yī)療保險基金支付比例降低10%。

第六章費用結(jié)算

第二十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實行持社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等就醫(yī)結(jié)算醫(yī)療費用。

參保人員在實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人應承擔的部分，由個人與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應由基金支付的部分，由醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。

第二十五條參保人員在醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷，執(zhí)行參保地政策。費用報銷受理截止時間原則上為次年3月31日。

第二十六條有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金不予支付：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；

（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。

第七章保障措施

第二十七條州人民政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保繳費、基金管理實行目標責任考核。

各縣市人民政府應當建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作責任制，組織實施本行政區(qū)域城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作。

第二十八條州醫(yī)療保障和財政部門按以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余的原則，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險籌資標準和方式以及醫(yī)療保險待遇保障標準等適時調(diào)整。

第二十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實行網(wǎng)絡信息化管理，相關責任部門應當健全完善網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全管理制度，嚴格落實網(wǎng)絡安全主體責任，保障醫(yī)保網(wǎng)絡和信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全。

第三十條縣市人民政府應當保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦和信息系統(tǒng)建設及運行維護經(jīng)費。

第三十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當建立健全激勵約束、考核評價和動態(tài)準入退出機制，加強對醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，堅持誠信經(jīng)營，嚴格履行服務協(xié)議，自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為，做到合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

第三十二條城鄉(xiāng)居民大病保險可通過政府購買服務的方式由商業(yè)保險機構(gòu)承辦或者采取聯(lián)合辦公的方式運行。

第八章法律責任

第三十三條醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)和工作人員違反本辦法，濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，以及騙取、截留或者挪用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的，依法予以處分；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。

第三十四條醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反有關法律法規(guī)和本辦法的，由醫(yī)療保障部門追索不應由醫(yī)療保險基金支付的費用，并依法予以處分；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。

第三十五條參保人員違反有關法律法規(guī)和本辦法騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保障部門追索不應由醫(yī)療保險基金支付的費用，并依法予以處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。

第九章附則

第三十六條因突發(fā)公共事件所造成的大范圍急、危、重病人搶救產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由州人民政府統(tǒng)籌研究解決。

第三十七條本辦法相關配套措施由州醫(yī)療保障部門另行制定，國家、省有具體政策措施的按具體規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條本辦法自2023年1月1日起施行?！冻壑萑嗣裾P于印發(fā)楚雄彝族自治州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施辦法的通知》（楚政規(guī)〔2019〕1號）同時廢止。