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【云?醫(yī)保問答】第89問:哪些行為是欺詐騙保?

日期:2023年06月21日   作者:   來源:云南省醫(yī)療保障局    點(diǎn)擊:[]

問:哪些行為是欺詐騙保?

答:醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員都有可能發(fā)生欺詐騙保行為?!夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定:

●醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)騙保行為有:

通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)療保障基金。

●定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的騙保行為主要有:

(一)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù);

(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料;

(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目;

(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

●定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)?;馂槟康膶?shí)施以下行為,造成醫(yī)?;饟p失的,也是欺詐騙保行為:

(一)分解住院、掛床住院;

(二)違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);

(三)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);

(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;

(五)為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;

(六)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;

(七)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

●參保人員的欺詐騙保行為有:

(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;

(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益;

(四)使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥;

(五)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式,騙取醫(yī)療保障基金。

參保人注意!自己的社保卡絕對不可以借給別人用!

社保卡只能本人就醫(yī)使用。拿別人的社??ㄈゾ歪t(yī)是欺詐騙保行為。一經(jīng)發(fā)現(xiàn),醫(yī)保部門可按當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。一般來說,將追回醫(yī)保基金,并將參保人納入失信人員黑名單,影響參保人下一步享受醫(yī)保待遇,情節(jié)嚴(yán)重的還將移交司法部門。

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