1.產(chǎn)品樣品采樣記錄

2.非產(chǎn)品樣品采樣記錄

3.產(chǎn)品樣品確認(rèn)告知書(shū)

4.檢驗(yàn)結(jié)果告知書(shū)

5.衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)

6.衛(wèi)生行政執(zhí)法事項(xiàng)審批表

7.衛(wèi)生行政控制決定書(shū)

8.解除衛(wèi)生行政控制決定書(shū)

9.查封、扣押決定書(shū)

10.查封、扣押處理決定書(shū)

11.查封、扣押延期通知書(shū)

12.物品清單

13.公告

14.封條

15.案件受理記錄

16.立案報(bào)告

17.案件移送書(shū)

18.現(xiàn)場(chǎng)筆錄

19.詢問(wèn)筆錄

20.證據(jù)先行登記保存決定書(shū)

21.證據(jù)先行登記保存處理決定書(shū)

22.案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告

23.合議記錄

24.行政處罰事先告知書(shū)

25.陳述和申辯筆錄

26.陳述和申辯復(fù)核意見(jiàn)書(shū)

27.行政處罰聽(tīng)證通知書(shū)

28.聽(tīng)證筆錄

29.聽(tīng)證意見(jiàn)書(shū)

30.行政處罰決定書(shū)

31.當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書(shū)

32.送達(dá)回執(zhí)

33.催告書(shū)

34.強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)

35.結(jié)案報(bào)告

36.續(xù)頁(yè)

37.衛(wèi)生行政執(zhí)法建議書(shū)

衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

編號(hào)： 產(chǎn)品樣品采樣記錄 被采樣人： 采樣地址： 采樣方法： 采樣時(shí)間 年 月 日 時(shí) 采樣目的：

樣品名稱	規(guī) 格	數(shù)量	包裝狀況或 儲(chǔ)存條件	生產(chǎn)日期及批號(hào)	生產(chǎn)或進(jìn)口代理單位	采樣地點(diǎn)

被采樣人簽名： 采樣人簽名 牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章）

年 月 日 年 月 日

備注：本記錄一式三聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被采樣人，第三聯(lián)隨樣品送檢。

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

編號(hào)： 非產(chǎn)品樣品采樣記錄 被采樣人： 采樣地點(diǎn)： 采樣方法： 采樣時(shí)間 年 月 日 時(shí) 采樣目的： 采樣設(shè)備或儀器名稱： 采集樣品名稱： 采集樣品編號(hào): 采集樣品份數(shù)： 被采樣物品或場(chǎng)所狀況： 采樣人簽名: 牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章） 年 月 日 被采樣人簽名： 年 月 日 備注：本記錄一式三聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被采樣人，第三聯(lián)隨樣品送檢。

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

產(chǎn)品樣品確認(rèn)告知書(shū)

文號(hào)：

：

本機(jī)關(guān)依法于 年 月 日在

采集到標(biāo)識(shí)為你單位生產(chǎn)（進(jìn)口代理）的產(chǎn)品樣品，產(chǎn)地為

， 年 月 日生產(chǎn)的批號(hào)為 ，規(guī)格為 ，標(biāo)識(shí)為 的 樣品。根據(jù)

的規(guī)定，你單位可在收到本告知書(shū) 日內(nèi)將樣品真實(shí)性的確認(rèn)意見(jiàn)書(shū)面回復(fù)本機(jī)關(guān)或派員攜帶身份證明、單位授權(quán)證明到本機(jī)關(guān)對(duì)產(chǎn)品的真實(shí)性進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)。

逾期未回復(fù)的，本機(jī)關(guān)將按照對(duì)樣品真實(shí)性無(wú)異議處理。

對(duì)樣品真實(shí)性有異議的，應(yīng)在上述時(shí)限內(nèi)提出并提供書(shū)面證明材料。

聯(lián)系地址：

郵政編碼：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

辦公時(shí)間：

牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章）

年 月 日

備注：本告知書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)送產(chǎn)品生產(chǎn)或進(jìn)口代理單位。

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

檢驗(yàn)結(jié)果告知書(shū) 文號(hào)： ： 本機(jī)關(guān)依法對(duì)你單位 進(jìn)行采樣并委托有關(guān)單位進(jìn)行了檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果不符合 ，詳見(jiàn)檢測(cè)報(bào)告（編號(hào)： ）。 依據(jù)  的規(guī)定，如對(duì)本檢驗(yàn)結(jié)果有異議，可在收到檢驗(yàn)報(bào)告之日起 日內(nèi)提出書(shū)面復(fù)核申請(qǐng)，并申明理由。 有下列情形之一的，不予復(fù)檢： 一、產(chǎn)品微生物指標(biāo)超標(biāo)的； 二、留樣超過(guò)保質(zhì)期的； 三、留樣在正常儲(chǔ)存過(guò)程中可能發(fā)生改變影響檢驗(yàn)結(jié)果的； 四、已進(jìn)行過(guò)復(fù)檢的； 五、逾期提出復(fù)檢申請(qǐng)的； 六、樣品的生產(chǎn)單位或進(jìn)口代理商對(duì)其真實(shí)性提出異議，但不能提供有關(guān)證明文件的。 特此告知。 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 當(dāng)事人簽收： 牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章） 年 月 日 年 月 日

備注：本告知書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)送樣品生產(chǎn)、代理或經(jīng)營(yíng)單位。

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

編號(hào)： 衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)書(shū) 當(dāng) 事 人： 地 址： 聯(lián)系電話： 監(jiān)督意見(jiàn)： 當(dāng)事人簽收： 牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章） 年 月 日 年 月 日

備注：本意見(jiàn)書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

衛(wèi)生行政執(zhí)法事項(xiàng)審批表

當(dāng)事人：

案由：

申請(qǐng)審批事項(xiàng)：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目□內(nèi)選擇打“√”）

□證據(jù)先行登記保存 □查封扣押措施 □查封扣押延期

□行政處罰聽(tīng)證告知 □行政處罰 □案件移送

□申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行 □其他事項(xiàng)：

(申請(qǐng)行政處罰審批時(shí)，申請(qǐng)審批事項(xiàng)中應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明主要違法事實(shí)、證據(jù)、處罰理由及依據(jù)。申請(qǐng)證據(jù)先行登記保存、查封扣押審批時(shí)，申請(qǐng)審批事項(xiàng)中應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明原因及依據(jù)。)

處理意見(jiàn)：

承辦人：

年 月 日

審核意見(jiàn)：

審核人：

年 月 日

審批意見(jiàn)：

衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人：

年 月 日

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

衛(wèi)生行政控制決定書(shū) 文號(hào)： ： 鑒于 原因，根據(jù) 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)下列物品或場(chǎng)所進(jìn)行控制：

控制物品或場(chǎng)所名稱	控制地點(diǎn)	控制方式

本機(jī)關(guān)將于 日內(nèi)對(duì)被控制的物品或場(chǎng)所依法作出處理決定。此前，你單位不得銷毀或使用被控制的物品或場(chǎng)所，并負(fù)有安全保障責(zé)任。如不服本控制決定，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院起訴，但不影響本控制決定的執(zhí)行。

當(dāng)事人簽收： 牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章）

年 月 日 年 月 日

備注：本決定書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

解除衛(wèi)生行政控制決定書(shū) 文號(hào)： ： 本機(jī)關(guān)于 年 月 日作出的 號(hào)《衛(wèi)生行政控制決定書(shū)》，對(duì)你（單位）的有關(guān)物品或場(chǎng)所采取了相應(yīng)的控制措施，經(jīng)研究，現(xiàn)決定依法解除控制。 特此通知。 當(dāng)事人簽收： 牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章） 年 月 日 年 月 日

備注：本決定書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法文書(shū)

查封、扣押決定書(shū)

文號(hào)：

當(dāng)事人：

地址：

經(jīng)查，你（單位） 行為涉嫌違反 的規(guī)定，根據(jù) 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）涉案物品予以扣押，詳見(jiàn)物品清單；對(duì)你（單位）下列場(chǎng)所、設(shè)施予以查封：

本機(jī)關(guān)將于30日（不包括檢測(cè)、檢驗(yàn)、檢疫或者技術(shù)鑒定期限）內(nèi)對(duì)上述被查封扣押的場(chǎng)所、設(shè)施或財(cái)物作出處理決定。

如不服本決定，可在收到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向

或 人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議，也可在6個(gè)月內(nèi)向

人民法院起訴。

當(dāng)事人簽收： 牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章）

年 月 日 年 月 日

備注：本決定書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法文書(shū)

查封、扣押處理決定書(shū)

文號(hào)：

：

本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)你（單位）作出的查封、扣押決定（文號(hào)： ）所查封、扣押的場(chǎng)所、設(shè)施或財(cái)物，經(jīng)審查，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第二十一條、二十七條和二十八條規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）作出如下處理決定：

當(dāng)事人簽收： 牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章）

年 月 日 年 月 日

備注：本決定書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法文書(shū)

查封、扣押延期通知書(shū)

文號(hào)：

當(dāng)事人：

地址：

本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)你（單位）作出的查封、扣押決定（文

號(hào)： ），因 ，

依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第二十五條規(guī)定，經(jīng)批準(zhǔn)延長(zhǎng)查封、扣押期

限 日。

當(dāng)事人簽收： 牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章）

年 月 日 年 月 日

備注：本決定書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法文書(shū)

 

物品清單

（ 號(hào) 文書(shū)附件）

物品名稱	數(shù)量 （單位）	規(guī)格、包裝狀況或儲(chǔ)存條件	生產(chǎn)或進(jìn)口代理單位	生產(chǎn)日期及批號(hào)	備注

以上物品品種、數(shù)量經(jīng)核對(duì)無(wú)誤。

當(dāng)事人簽字： 承辦人簽字：

年 月 日 年 月 日

備注：本通知書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文書(shū)

公 告 文號(hào)： 本機(jī)關(guān)于 年 月 日 時(shí)對(duì) 進(jìn)行檢查，經(jīng)查實(shí) 。 上述活動(dòng)違反了 的規(guī)定，被認(rèn)定為非法行為，現(xiàn)決定依法對(duì)該單位 。 特此公告。 牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章） 年 月 日

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文書(shū)

案件受理記錄 案件來(lái)源： 案發(fā)單位（人）: 受理時(shí)間： 年 月 日 案情摘要： 經(jīng)辦人簽名： 年 月 日

負(fù)責(zé)人意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

立案報(bào)告

當(dāng)事人：

案件來(lái)源： 受理時(shí)間： 案情摘要： 經(jīng)初步審查，當(dāng)事人的行為違反了 的規(guī)定，依法應(yīng)當(dāng)給予行政處罰，建議立案。 經(jīng)辦人簽名： 年 月 日

負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

案 件 移 送 書(shū) 文號(hào)： ： 本機(jī)關(guān)于 年 月 日受理的 案件，因?yàn)?，根據(jù) 的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由你單位處理?，F(xiàn)將下列材料移送你單位，并請(qǐng)將查處結(jié)果函告本機(jī)關(guān)。 移送的材料目錄： 牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章） 年 月 日

備注：本移送書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交受移送單位。

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

編號(hào)： 現(xiàn) 場(chǎng) 筆 錄 第 頁(yè)共 頁(yè) 當(dāng)事人： 檢查 機(jī)關(guān)： 檢查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分 檢查地點(diǎn)： 衛(wèi)生監(jiān)督員示證檢查，執(zhí)法證件號(hào)碼： 、 。 檢查記錄： 當(dāng)事人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名 年 月 日 年 月 日

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

詢 問(wèn) 筆 錄 第 頁(yè)共 頁(yè) 被詢問(wèn)人： 性別： 年齡： 住 址： 證件名稱： 號(hào)碼： 詢問(wèn)機(jī)關(guān)： 詢問(wèn)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分 詢問(wèn)地點(diǎn)： 詢問(wèn)人員示證詢問(wèn)，執(zhí)法證件號(hào)碼： 、 。 現(xiàn)依法向你詢問(wèn)，請(qǐng)如實(shí)回答問(wèn)題。 詢問(wèn)內(nèi)容： 被詢問(wèn)人閱后簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名 年 月 日 年 月 日

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

證據(jù)先行登記保存決定書(shū) 文號(hào)： ： 根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條第二款規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你(單位)下列物品作為證據(jù)以 方式，從 年 月 日至 年 月 日，在 進(jìn)行登記保存。 登記保存的物品清單如下：

物品名稱	數(shù)量	規(guī)格、包裝狀況或儲(chǔ)存條件	生產(chǎn)或進(jìn)口 代理單位	生產(chǎn)日期 及批號(hào)

以上證據(jù)在保存的期限內(nèi)應(yīng)當(dāng)妥為保管，未經(jīng)本機(jī)關(guān)同意，不得銷毀或轉(zhuǎn)移。

當(dāng)事人簽收： 牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章）

年 月 日 年 月 日

備注：本決定書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

證據(jù)先行登記保存處理決定書(shū) 文號(hào)： ： 根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條第二款規(guī)定，對(duì)本機(jī)關(guān) 年 月 日作出的 號(hào)《證據(jù)先行登記保存決定書(shū)》載明的作為證據(jù)保存的物品，作出以下處理決定： 當(dāng)事人簽收： 牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章） 年 月 日 年 月 日

備注：本決定書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)交當(dāng)事人，第二聯(lián)留存執(zhí)法案卷。

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案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告 當(dāng) 事 人： 案 由： 承辦機(jī)構(gòu)： 案情及違法事實(shí)： 相關(guān)證據(jù)： 爭(zhēng)議要點(diǎn)： 處理建議： 承辦人： 年 月 日

負(fù)責(zé)人意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日

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合 議 記 錄 第 頁(yè)共 頁(yè) 案由： 合議主持人： 參加合議人員： 合議時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分 合議地點(diǎn)： 合議意見(jiàn):（包括違法事實(shí)、相關(guān)證據(jù)、處罰依據(jù)及合議建議等內(nèi)容） 合議記錄：（記錄合議的過(guò)程，對(duì)不同的合議意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄） 合議人員簽名： 記錄人員簽名： 年 月 日 年 月 日

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行政處罰事先告知書(shū) 文號(hào): ： 你(單位) 的行為，違反了 的規(guī)定，依據(jù) 的規(guī)定， 本機(jī)關(guān)擬對(duì)你(單位)作出 的行政處罰。 根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十五條規(guī)定，你（單位）享有對(duì)此進(jìn)行陳述和申辯的權(quán)利?？稍?年 月 日前到 進(jìn)行陳述和申辯。 □根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十四條規(guī)定，你（單位）有要求舉行聽(tīng)證的權(quán)利。如你（單位）要求聽(tīng)證，應(yīng)當(dāng)在收到本通知后5日內(nèi)提出申請(qǐng)。逾期視為放棄聽(tīng)證。（在□內(nèi)打“√”的為當(dāng)事人享有該權(quán)利。） 聯(lián)系電話： 聯(lián) 系 人： 地 址： 郵政編碼： 當(dāng)事人意見(jiàn)記錄：     牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章） 當(dāng)事人簽名： 年 月 日 年 月 日

備注：本告知書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

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陳述和申辯筆錄 第 頁(yè)共 頁(yè) 當(dāng)事人： 案 由： 陳述申辯人： 承辦機(jī)關(guān)： 承辦人： 陳述和申辯地點(diǎn)： 陳述和申辯時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分 陳述和申辯內(nèi)容： 陳述申辯人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名 年 月 日 年 月 日

中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定

衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

陳述和申辯復(fù)核意見(jiàn)書(shū) 第 頁(yè)共 頁(yè) 陳述申辯人： 陳述和申辯的理由和證據(jù)： 調(diào)查復(fù)核情況： 復(fù)核人意見(jiàn)： 復(fù)核人簽名： 年 月 日 承辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)： 承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)意見(jiàn)： 衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日

中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定

衛(wèi) 生行政 執(zhí) 法 文 書(shū)

行政處罰聽(tīng)證通知書(shū) 文號(hào)： ： 你(單位)提出的聽(tīng)證要求收悉。本機(jī)關(guān)決定組織聽(tīng)證，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下： 一、聽(tīng)證時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 二、聽(tīng)證地點(diǎn) 三、聽(tīng)證方式： A、公開(kāi)聽(tīng)證 B、不公開(kāi)聽(tīng)證（原因： ） 四、聽(tīng)證主持人 、聽(tīng)證員 、書(shū)記員 ，如認(rèn)為上述人員與案件有直接利害關(guān)系，可以申請(qǐng)回避。 五、請(qǐng)事先準(zhǔn)備好有關(guān)證據(jù)，通知證人和代理人準(zhǔn)時(shí)參加。 逾期視為放棄聽(tīng)證。 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 當(dāng)事人簽收： 牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章） 年 月 日 年 月 日

備注：本通知書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)留存，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

聽(tīng) 證 筆 錄 第 頁(yè)共 頁(yè) 當(dāng)事人： 委托代理人： 案件承辦人： 聽(tīng)證主持人： 聽(tīng)證員： 書(shū)記員： 聽(tīng)證方式： A、公開(kāi)聽(tīng)證 B、不公開(kāi)聽(tīng)證 聽(tīng)證地點(diǎn)： 聽(tīng)證時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分 案由： 記錄： 參加聽(tīng)證人員簽名： 年 月 日

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

聽(tīng) 證 意 見(jiàn) 書(shū) 本機(jī)關(guān)對(duì) 案， 擬作出 的行政處罰，依照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十二條之規(guī)定，本機(jī)關(guān)于 年 月 日進(jìn)行了（公開(kāi)/不公開(kāi)）聽(tīng)證，當(dāng)事人與案件承辦人員分別就案件事實(shí)作了陳述，并進(jìn)行了相互質(zhì)證。 當(dāng)事人陳述的內(nèi)容和提供的證據(jù)主要為： 案件承辦人員陳述的內(nèi)容和提出的證據(jù)主要為： 聽(tīng)證人員在充分聽(tīng)取雙方意見(jiàn)后，經(jīng)過(guò)綜合評(píng)議提出以下意見(jiàn)： 聽(tīng)證人員簽名： 年 月 日

行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法文書(shū)

行政處罰決定書(shū) 文號(hào)： 被處罰人： 地址： 本機(jī)關(guān)依法查明 。 以上事實(shí)有 為證。 你(單位)違反了 的規(guī)定。 現(xiàn)依據(jù) 的規(guī)定， 決定予以你(單位) 的行政處罰。 罰款于收到本決定書(shū)之日起15日內(nèi)繳至 。 逾期不繳納罰款的，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十一條第（一）項(xiàng)規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。 如不服本處罰決定，可在收到本處罰決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 或 人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議，或者6個(gè)月內(nèi)向 人民法院起訴，但不得停止執(zhí)行本處罰決定。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議也不向人民法院起訴，又不履行處罰決定的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。 牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章） 年 月 日

備注：本決定書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

編號(hào)： 當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書(shū) ： 本機(jī)關(guān)于 年 月 日查明你（單位）有下列違法行為： 上述行為已違反了 之規(guī)定，現(xiàn)依據(jù) 的規(guī)定 ， 決定予以你（單位）□警告；□罰款 元的行政處罰。同時(shí)責(zé)令（立即/ 日內(nèi)） 改正違法行為。 罰款于收到本決定書(shū)之日起15日內(nèi)繳至 。 逾期不繳納罰款的，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十一條第（一）項(xiàng)規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。 如不服本處罰決定，可在收到本處罰決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 或 人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議，或者6個(gè)月內(nèi)向 人民法院起訴，但不得停止執(zhí)行本處罰決定。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議也不向人民法院起訴，又不履行處罰決定的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名 牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章） 年 月 日 我于 年 月 日收到本決定書(shū)，衛(wèi)生監(jiān)督員在處罰前已向我（單位）告知了權(quán)利，并聽(tīng)取了我的陳述和申辯。 當(dāng)事人簽名： 年 月 日 備注：本決定書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

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衛(wèi)生行政執(zhí)法文書(shū)

送 達(dá) 回 執(zhí) 行政機(jī)關(guān)：（蓋章） 受送達(dá)人（單位）： 送達(dá)文件名稱： 文號(hào)： 文號(hào)： 送達(dá)方式： 送達(dá)地點(diǎn)： 送達(dá)人簽名： 送達(dá)時(shí)間： 年 月 日 收件人簽名： 收件時(shí)間： 年 月 日

留置送達(dá)：受送達(dá)人拒絕接受送達(dá)文件，代收人不愿意在送達(dá)文書(shū)上簽名／蓋章，送達(dá)人員將送達(dá)文書(shū)留置在 。 見(jiàn)證人簽名：

郵寄送達(dá)：送達(dá)文書(shū)已用掛號(hào)信發(fā)出，掛號(hào)信回證日期為 年 月 日， 回證號(hào)碼為 。

備注（或掛號(hào)信回證粘貼處）：

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法文書(shū)

催告書(shū)

文號(hào)：

：

你（單位）尚未履行我機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)你（單位）作出的行政決定（《 》文號(hào)/編號(hào)： ），收到本催告書(shū)之日起10日內(nèi)，將罰沒(méi)款 元、加處罰款 元繳至

，并履行下列義務(wù) 。如不履行上述義務(wù)，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行。

如你（單位）對(duì)此有異議，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》的有關(guān)規(guī)定，

可在收到本催告書(shū)之日起10日內(nèi)到

進(jìn)行陳述和申辯。

當(dāng)事人簽收： 牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章）

年 月 日 年 月 日

備注：本通知書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)

文號(hào)：

人民法院：

關(guān)于 一案的行政決定（《 》文號(hào)/編號(hào)： ）已于 年 月 日送達(dá)，當(dāng)事人逾期未履行該行政決定，也未申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟，經(jīng)依法催告仍未履行。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第五十三條之規(guī)定，特申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。當(dāng)事人基本情況及申請(qǐng)執(zhí)行的內(nèi)容如下：

當(dāng)事人

地址 郵編

法定代表人 性別 年齡 職務(wù)

申請(qǐng)執(zhí)行內(nèi)容：

附件：

申請(qǐng)單位地址： 郵編：

聯(lián)系人： 、 電話：

衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人簽名：

牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章）

年 月 日

備注：本申請(qǐng)書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)送交人民法院。

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衛(wèi)生行政執(zhí)法文書(shū)

結(jié) 案 報(bào) 告 當(dāng) 事 人： 案 由： 立案日期： 年 月 日 一、作出行政處罰決定 處罰決定書(shū)文號(hào)： （一）處罰內(nèi)容： （二）執(zhí)行方式： （三）執(zhí)行日期： （四）執(zhí)行結(jié)果：（如未執(zhí)行或未完全執(zhí)行需說(shuō)明原因） 二、不予行政處罰的理由 建議本案結(jié)案。 承辦人簽名： 年 月 日

負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法文書(shū)

續(xù)頁(yè) 第 頁(yè)共 頁(yè) 簽字： 年 月 日

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衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

衛(wèi)生行政執(zhí)法建議書(shū)

文號(hào)：

牟定縣衛(wèi)生健康局（蓋章）

年 月 日

中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定