證件名稱

證件號碼

聯(lián)系電話

郵政編碼

通訊地址

電子郵箱

法人或者其它組織

名 稱

組織機構(gòu)代碼

法人代表

聯(lián)系人姓名

營業(yè)執(zhí)照

通訊地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

電子郵箱

申請人簽名或者蓋章

申請時間

所

需政府

信

息

情

況

所需信息的內(nèi)容描述

所需信息的索引號

所需信息的指定提供載體方式

□紙質(zhì) □電子郵件 □光盤 □若無法按照指定方式提供所需信息，也可以接受其他方式

獲取信息的方式

□郵寄 □傳真 □電子郵件 □自行領(lǐng)取 □當場查閱、抄錄

本人（單位）承諾所獲取的政府信息，未經(jīng)公開單位許可，不得隨意擴大公開范圍。