楚政規(guī)〔2022〕2 號(hào)

各縣市人民政府，州直各部門，楚雄高新區(qū)管委會(huì)：

現(xiàn)將《楚雄彝族自治州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（暫行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2022年6月13日

（此件公開發(fā)布）

楚雄彝族自治州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（暫行）

第一章總則

第一條為建立健全楚雄州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14 號(hào)）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1 號(hào)）精神，結(jié)合楚雄州實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。堅(jiān)持“保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)，平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)，協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的基本原則，改革楚雄州職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

第三條本實(shí)施細(xì)則所指的職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障，包括職工醫(yī)保普通門診（含門診檢查）以及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國(guó)家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)等。

第四條本實(shí)施細(xì)則適用于楚雄州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含靈活就業(yè)人員）。

第五條楚雄州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)牽頭制定楚雄州職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策。楚雄州打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議成員單位結(jié)合自身工作職責(zé)，共同開展好基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生行政管理、市場(chǎng)監(jiān)督規(guī)范、打擊欺詐騙保等各項(xiàng)工作。楚雄州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)楚雄州職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的具體組織實(shí)施。

第二章基金管理

第六條楚雄州職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

第七條楚雄州醫(yī)療保障局會(huì)同楚雄州財(cái)政局進(jìn)一步規(guī)范健全醫(yī)保基金管理制度。楚雄州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，完善工作流程，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。

第三章個(gè)人賬戶管理

第八條在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。

第九條退休人員個(gè)人賬戶繼續(xù)按現(xiàn)有比例劃入。今后劃入比例視實(shí)際情況逐步調(diào)整到楚雄州當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。

第十條個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的以下政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可用于支付：

（一）參保人員本人（授權(quán)人）及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買具有國(guó)家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（二）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

（三）參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

（四）配偶、父母、子女的范圍按《中華人民共和國(guó)民法典》等法律規(guī)定執(zhí)行。

第十一條個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的支出。

第十二條個(gè)人賬戶余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，因轉(zhuǎn)入地?zé)o個(gè)人賬戶等特殊原因，個(gè)人賬戶余額無法轉(zhuǎn)移接續(xù)的，可申請(qǐng)一次性清退。

第四章門診保障

第十三條楚雄州職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱政策范圍內(nèi)費(fèi)用），納入普通門診保障。在一個(gè)自然年度內(nèi)（下同），參保人員每次普通門診就診，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）30 元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60 元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90 元。普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休人員的支付比例提高5 個(gè)百分點(diǎn)。普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000 元，與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。超過普通門診年

度最高支付限額的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例進(jìn)行報(bào)銷，與住院費(fèi)用年度最高支付限額合并計(jì)算。

第十四條在一個(gè)自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保門診慢性病政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為300 元，與住院和特殊病門診起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例為在職人員85%，退休人員90%；單病種統(tǒng)籌基金支付限額為2000 元，每增加一個(gè)病種增加1000 元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額總額不超過5000 元，與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。

第十五條門診特殊病享受住院報(bào)銷待遇，在一個(gè)自然年度內(nèi)，特殊病門診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診超過起付標(biāo)準(zhǔn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行（其中慢性腎功能衰竭和重性精神病門診特殊病費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為90%）。統(tǒng)籌基金支付限額與年度住院最高支付限額合并計(jì)算。

第十六條同時(shí)患有門診慢性病和門診特殊病的，根據(jù)其就診診斷，分別按照門診慢性病、特殊病政策享受待遇，其起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付限額均分別計(jì)算。與門診慢性病、特殊病治療相關(guān)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材，納入門診慢性病、特殊病支付范圍。

第十七條門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的72 小時(shí)內(nèi)急診搶救（含院前急診搶救），根據(jù)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（一級(jí)及以下按一級(jí)執(zhí)行），政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照該級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。參保人員門診急診搶救后即刻住院的，門診急診搶救起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算。

第十八條符合條件的協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品，在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診按照診療規(guī)范（指南）就診或者開具門診處方的費(fèi)用，扣除先行自付10%后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每種談判藥每年支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例執(zhí)行就診或者開具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。在普通門診、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、日間手術(shù)等其他門診共濟(jì)保障中使用的國(guó)家醫(yī)保談判藥品，按照相應(yīng)門診共濟(jì)保障政策所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十九條日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

第五章經(jīng)辦服務(wù)

第二十條參保人可通過登錄國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦虻茸栽笧槠渑渑?、父母、子女進(jìn)行個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定。添加進(jìn)個(gè)人賬戶支付人員名單的人員就診時(shí)，可使用參保人醫(yī)保憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)劃扣個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶不足的由就診購(gòu)藥人自付。

第二十一條參保人員門診就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，憑本人醫(yī)保憑證（含社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等，下同）按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用信息并即時(shí)結(jié)算；

（二）屬于個(gè)人賬戶支付的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用信息并從個(gè)人賬戶中劃扣；個(gè)人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。

第二十二條衛(wèi)生健康部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合門診共濟(jì)實(shí)施的實(shí)際，調(diào)整完善門診就醫(yī)管理機(jī)制，優(yōu)化門診就醫(yī)流程，推廣多學(xué)科診療服務(wù)模式，優(yōu)化預(yù)約診療，加強(qiáng)處方監(jiān)管，規(guī)范診療行為，配合醫(yī)療保障部門開展門診處方流轉(zhuǎn)工作，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的門診服務(wù)。

第二十三條市場(chǎng)監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合門診共濟(jì)實(shí)施的實(shí)際，進(jìn)一步加強(qiáng)零售藥店管理，規(guī)范零售藥店藥品經(jīng)營(yíng)行為，配合衛(wèi)生健康部門開展門診處方流轉(zhuǎn)工作，維護(hù)參保群眾購(gòu)藥合法權(quán)益。

第二十四條醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)門診共濟(jì)制度，進(jìn)一步健全醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，完善醫(yī)?？己梭w系，在確?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行的基礎(chǔ)上，落實(shí)好參保人門診共濟(jì)待遇享受。

第六章異地就醫(yī)結(jié)算

第二十五條貫徹落實(shí)門診共濟(jì)保障異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地安置人員、長(zhǎng)期駐外工作人員及按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診共濟(jì)保障費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。就醫(yī)時(shí)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷等材料于次年3 月31 日前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算，資料不齊或者超期未申報(bào)的，原則上不予受理。

第二十六條州級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合門診統(tǒng)籌實(shí)施，健全完善對(duì)異地門診就醫(yī)、個(gè)人賬戶使用等的經(jīng)辦服務(wù)管理機(jī)制。

第二十七條參保人員門急診搶救醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算不受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地就醫(yī)備案等規(guī)定限制。

第七章支付方式

第二十八條醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)?；鹗罩?shí)際，在確保相關(guān)待遇正常享受的基礎(chǔ)上，既緊緊圍繞門診共濟(jì)政策又與住院待遇科學(xué)銜接，擬定科學(xué)合理的門診共濟(jì)結(jié)算辦法，同時(shí)不斷完善現(xiàn)有住院結(jié)算辦法。

第二十九條符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療費(fèi)用按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。

第三十條探索建立藥品“雙通道”保障機(jī)制，參保人員持外配處方在定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按照開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。

第八章監(jiān)督管理

第三十一條建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制。

（一）嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

（二）壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金使用主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門基金監(jiān)管責(zé)任，落實(shí)衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)督、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。

第三十二條建立健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。

（一）完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機(jī)制，嚴(yán)把入口關(guān)，將“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格低、布局合理”作為前置條件，嚴(yán)格評(píng)審評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。

（二）建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核制，常態(tài)化監(jiān)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。

（三）量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用年終清算、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵(lì)和約束作用。

第三十三條為確?；鸢踩?，切實(shí)發(fā)揮多部門聯(lián)動(dòng)作用，貫徹落實(shí)好楚雄州打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議制度，在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)工作職能職責(zé)安排，按規(guī)定移交相關(guān)部門按照相關(guān)法律法規(guī)及時(shí)進(jìn)行處理。

第九章附則

第三十四條各相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身職責(zé)，通過電視、報(bào)刊、官網(wǎng)、公眾號(hào)等各類渠道廣泛開展職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策宣傳引導(dǎo)和解讀回應(yīng)，制作刊播公益廣告，擴(kuò)大社會(huì)各界知曉度，凝聚社會(huì)共識(shí)和改革合力，推動(dòng)參保人員樹立“無病時(shí)幫助他人，有病時(shí)人人幫我”的醫(yī)療保障共建共享、互助共濟(jì)理念，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。

第三十五條楚雄州職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障與公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、建國(guó)初期參加革命工作部分退休干部醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充。醫(yī)療保險(xiǎn)等政策互相銜接，參保人員門診就診后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，符合規(guī)定的繼續(xù)按照相應(yīng)政策予以保障，保持待遇保障水平總體穩(wěn)定。

第三十六條職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制在一定時(shí)期內(nèi)保持穩(wěn)定，今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展及上級(jí)要求，由州醫(yī)保局會(huì)同州財(cái)政局等部門研究調(diào)整。

第三十七條本實(shí)施細(xì)則自2022年7月1日起施行。