2019年6月20日11時(shí)13分，牟定縣錦繡東山房地產(chǎn)建設(shè)工地在施工過程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失110萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）的規(guī)定，牟定縣人民政府于2019年6月28日組成事故調(diào)查組，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問有關(guān)人員、查閱相關(guān)資料和綜合分析后，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，查明了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出事故防范措施，對(duì)事故單位和相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

牟定縣錦繡東山及社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)中心項(xiàng)目位于牟定縣共和鎮(zhèn)金馬社區(qū)紅坡頭元雙公路東側(cè)，工程項(xiàng)目占地面積151.13畝（100758.37㎡）,總建筑面積約110000㎡。主要建設(shè)規(guī)劃建設(shè)內(nèi)容是：老年公寓1座（床位200個(gè)，建筑面積9500㎡），兒童福利院1座（床位60個(gè)，建筑面積3300㎡），社區(qū)衛(wèi)生及康復(fù)中心1座（建筑面積3500㎡），養(yǎng)老養(yǎng)生住宅533戶。項(xiàng)目分四期開發(fā)，概算投資3.2億元，由建設(shè)方全額籌資。一期開發(fā)住宅、養(yǎng)老公寓及商業(yè)建筑，面積約29500㎡，已基本完成。二期項(xiàng)目為建筑面積35000㎡的住宅，已完成主體工程建設(shè)，預(yù)計(jì)2019年底交付業(yè)主。三期、四期建設(shè)項(xiàng)目在辦理審批過程中。

（二）相關(guān)單位基本情況

1、建設(shè)單位：楚雄東山房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，成立于2013年8月22日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91532323075285610U，注冊(cè)地址：云南省楚雄州牟定縣共和鎮(zhèn)中園東路。法定代表人張易華，注冊(cè)資金壹仟萬元，屬有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍為：房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營；建筑材料、裝飾裝修材料銷售；老年人養(yǎng)護(hù)服務(wù)等。2017年10月，楚雄東山房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與云南銀鵬實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司簽訂了牟定景繡東山及社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)中心（二期二標(biāo)段）建設(shè)工程施工合同，合同編號(hào)：CXDS-SG-2017-03。2018年1月30日，牟定縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向楚雄東山房地產(chǎn)開發(fā)有限公司頒發(fā)了建筑工程施工許可證。

2、施工單位：云南銀鵬實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司，該公司成立于1995年10月6日，統(tǒng)一社會(huì)信用91530000709708612X，建筑企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)D153047389，注冊(cè)地址云南省昆明市滇池路3公里處，法定代表人紀(jì)葵，注冊(cè)資金伍億元，屬有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍為：房屋建筑工程施工總承包壹級(jí)、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級(jí)；城市及道路照明工程專業(yè)承包；市政公用工程施工總承包；水利水電工程施工總承包等。公司安全生產(chǎn)許可證為：（云）JZ安許證字〔2005〕010069-1/3，有效期至2020年7月1日。經(jīng)查，公司證照齊全有效，生產(chǎn)經(jīng)營合法。

3、監(jiān)理單位：昆明中厚建設(shè)監(jiān)理有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用915301037134159945，注冊(cè)地址云南省昆明市盤龍區(qū)白龍路425號(hào)，法定代表人許慶華，注冊(cè)資金壹佰萬元。市政公用工程監(jiān)理資質(zhì)乙級(jí)、房屋建筑工程監(jiān)理專業(yè)資質(zhì)乙級(jí)，證書編號(hào)E253003794-4/1，有效期至2020年7月10日。2016年6月28日，楚雄東山房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與昆明中厚建設(shè)監(jiān)理有限公司簽訂了建設(shè)工程監(jiān)理合同，合同編號(hào)：〔2016〕年中厚監(jiān)字第059號(hào)。公司證照齊全有效，經(jīng)營合法。

二、事故經(jīng)過

2019年6月20日，按云南銀鵬實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司施工班長陳興亮的工作安排，楊武昌、李學(xué)海等4人負(fù)責(zé)對(duì)96幢別墅粉瓦緣口（樓層三層）。11時(shí)13分左右，楊武昌在三層屋面外架鉤鋼筋?yuàn)A子時(shí)身體失控直接墜落至地面。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部立即組織搶救，并報(bào)120請(qǐng)求施救。11時(shí)30分左右，120救護(hù)車到事故現(xiàn)場(chǎng)，楊武昌經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救無效確認(rèn)死亡。隨后，楚雄東山房地產(chǎn)開發(fā)有限公司和云南銀鵬實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司安排專人負(fù)責(zé)善后處置工作，相關(guān)善后工作于2019年6月21日處理完畢。

三、事故原因與性質(zhì)

（一）直接原因

施工人員楊武昌安全意識(shí)淡薄，違反高處作業(yè)規(guī)程，未系安全帶在高處作業(yè)，是此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、云南銀鵬實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司履行安全主體職責(zé)不到位，安全投入不足，安全防護(hù)措施落實(shí)不到位，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

2、云南銀鵬實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，安全檢查和隱患整改不力、教育培訓(xùn)不到位，是此次事故發(fā)生的重要原因。

（三）事故性質(zhì)

牟定縣錦繡東山房地產(chǎn)建設(shè)工地“6?20”事故是由于云南銀鵬實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、現(xiàn)場(chǎng)管理不到位、從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、違章作業(yè)而造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（四）事故類別：高處墜落。

四、事故責(zé)任劃分及處理意見

（一）責(zé)任劃分

1、云南銀鵬實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司履行安全生產(chǎn)主體職責(zé)不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，監(jiān)督檢查和隱患整改不力，未嚴(yán)格教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，導(dǎo)致作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、違反安全操作規(guī)程作業(yè)而發(fā)生事故，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

2、云南銀鵬實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司法定代表人紀(jì)葵未全面落實(shí)法定的安全生產(chǎn)職責(zé)，安全投入不足，監(jiān)督檢查和隱患整改不力，應(yīng)對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

3、云南銀鵬實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理史曉輝未全面履行安全管理職責(zé)，未全面排查及整改隱患，未及時(shí)制止和糾正違章作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。

4、作業(yè)人員楊武昌安全意識(shí)淡薄，違章操作，應(yīng)負(fù)一定的責(zé)任。

(二)處理建議

1、云南銀鵬實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司的上述行為,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條、第四十二條的規(guī)定。建議由縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定對(duì)該單位進(jìn)行行政處罰。

2、云南銀鵬實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司法定代表人紀(jì)葵違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定對(duì)紀(jì)葵進(jìn)行行政處罰。

3.云南銀鵬實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理史曉輝的上述行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，建議云南銀鵬實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定對(duì)史曉輝進(jìn)行處罰。

4、作業(yè)人員楊武昌違規(guī)操作，是事故發(fā)生的直接原因，應(yīng)負(fù)一定的責(zé)任，但鑒于其本人已經(jīng)在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

五、事故防范措施

（一）共和鎮(zhèn)人民政府要加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)各類生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理力度，加大隱患排查治理力度，切實(shí)履行屬地監(jiān)管職責(zé)，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（二）縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要全面履行行業(yè)部門監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)市政工程、房地產(chǎn)建設(shè)項(xiàng)目的監(jiān)督檢查，強(qiáng)化安全檢查和隱患排查治理力度，督促項(xiàng)目建設(shè)單位和施工單位全面履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化隱患排查治理工作，確保項(xiàng)目建設(shè)生產(chǎn)安全。

（三）楚雄東山房地產(chǎn)開發(fā)有限公司應(yīng)總結(jié)事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)工程建設(shè)施工單位的管理，加大安全檢查和隱患排查治理力度，防止類似事故再次發(fā)生。

（四）云南銀鵬實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程執(zhí)行情況的檢查力度，加大安全檢查和隱患排查治理力度、安全教育培訓(xùn)力度，全面履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，確保企業(yè)本質(zhì)安全。

附件：調(diào)查組成員名單

牟定縣錦繡東山房地產(chǎn)建設(shè)工地“6·20”事故調(diào)查組

2019年8月1日

錦繡東山房地產(chǎn)建設(shè)工地

“6·20”事故調(diào)查組成員

組  長：    徐繼?？h應(yīng)急管理局局長

副組長：   何世雄縣應(yīng)急管理局副局長

王光海    縣住房城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長

張文安    共和鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長

成  員：  周 華 縣紀(jì)委監(jiān)委派駐縣市場(chǎng)監(jiān)管局紀(jì)檢組組長

魯光財(cái)   縣人力資源和社會(huì)保障局副局長

張 勇    縣總工會(huì)主任科員

吳應(yīng)欽   共和派出所所長

李 芬   縣應(yīng)急管理局政策法規(guī)和安全生產(chǎn)執(zhí)法股股長

夏 嬌   縣應(yīng)急管理局協(xié)調(diào)股股長

施成剛  縣住房城鄉(xiāng)建設(shè)局質(zhì)安站站長

冷兆鵬  共和鎮(zhèn)副處職級(jí)干部

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，邀請(qǐng)縣檢察院派員參與事故調(diào)查。